Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 17/11 cho biết đang yêu cầu ngành dọc các địa phương rà soát lại phần kinh phí vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) các năm 2019, 2020 và 2022 để chi trả cho các bệnh viện theo quy định mới tại Nghị định 75. Riêng năm 2021, hơn 4.300 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán đã được giải quyết.

Động thái diễn ra một ngày sau khi cơ sở y tế đồng loạt phản ánh việc chưa được quyết toán BHYT vượt tổng mức nên thiếu tiền mua sắm vật tư, chậm trễ chi trả gói thầu làm ảnh hưởng công tác khám chữa. Thống kê sơ bộ của cơ quan Bảo hiểm xã hội 63 tỉnh, thành, tổng số tiền chưa được quyết toán là hơn 7.000 tỷ đồng. Khoản này gồm các chi phí liên quan giá dịch vụ y tế, chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu (chưa được tính vào giá dịch vụ) đã sử dụng cho bệnh nhân.

Tình trạng khởi nguồn từ năm 2019, khi BHXH quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với các bệnh viện theo phương thức tổng mức thanh toán mà Nghị định 146 ban hành năm 2018. Cụ thể, hàng quý, BHXH giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu đã dùng cho bệnh nhân.

Nhưng khi quyết toán năm, BHXH căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề). Điều này khiến bệnh viện gặp khó bởi thực tế tổng chi phí khám chữa của năm sau luôn cao hơn năm trước. Tổng mức thanh toán khám chữa BHYT theo quy định thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân. Hệ quả là chi phí vượt tổng mức thanh toán sẽ không được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả.

Bên trong Khoa cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai, tháng 11/2022. Ảnh: Ngọc Thành

Nghị định 75 ban hành hồi tháng 10/2023 sửa đổi, bổ sung Nghị định 146 đã bãi bỏ quy định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa BHYT, thực hiện thanh toán theo chi phí thực tế. Bệnh viện được thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí trong năm. Nghị định này có hiệu lực từ ngày 3/12 song nội dung bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán được áp dụng hiệu lực trở về trước, từ ngày 1/1/2019.

"Phần lớn chi phí vướng mắc thuộc cơ chế, chính sách liên quan đến tổng mức từ năm 2019 đến năm 2022 sẽ được giải quyết", đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay.

Như vậy, trong số hàng nghìn tỷ đồng chưa được quyết toán, khoản nào nằm trong dự toán sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả theo quy định mới. Với khoản vượt nhưng không nằm trong dự toán sẽ báo cáo lại cấp có thẩm quyền để xin chủ trương. Việc thanh toán thực hiện từ đầu tháng 12 khi nghị định có hiệu lực.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế có hạn. Việc bãi bỏ quy định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa BHYT sẽ tạo ra nhiều thách thức mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ. Cơ quan này đề nghị Bộ Y tế tăng trách nhiệm trong chỉ đạo các cơ sở khám chữa tuân thủ quy định trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế; rà soát xác minh các chi phí khám chữa tăng cao để điều chỉnh cho phù hợp.

Hồng Chiêu